生育保險辦理指南
發(fā)布者：山西拓?fù)P 發(fā)布日期:2022-11-11
一、享受生育保險待遇條件：
（1）參保女職工分娩結(jié)束或妊娠終止時，用人單位已按規(guī)定為職工參加生育保險并履行連續(xù)繳費(fèi)義務(wù)滿9個月。
（2）參保女職工早產(chǎn)、用人單位為其連續(xù)繳納生育保險費(fèi)不足9個月，但用人單位在其懷孕前已為其參加生育保險并足額繳費(fèi)的，可按規(guī)定享受生育保險待遇。
（3）參保女職工已連續(xù)繳費(fèi)滿1個月不滿9個月的，生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險基金按規(guī)定支付，生育津貼由用人單位支付。
（4）男職工未就業(yè)配偶分娩結(jié)束或終止妊娠時，參加各項保險的配偶職工已連續(xù)繳費(fèi)滿1個月的，僅享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。
（5）男職工配偶未就業(yè)者參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并且符合國家生育政策，滿足生育醫(yī)療費(fèi)用報銷政策的，可享城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇;不符合相關(guān)規(guī)定的，可享受男職工配偶未就業(yè)生育醫(yī)療報銷待遇，不得重復(fù)享受。
（6）用人單位欠繳職工生育保險費(fèi)期問，職工停止享受生育保險待遇;因工作調(diào)動或轉(zhuǎn)移造成生育保險中斷繳費(fèi)的，職工停止享受生育保險待遇，但3個月內(nèi)按照規(guī)定補(bǔ)繳保險費(fèi)的，或參保人員在本省行政區(qū)域內(nèi)流動，3個月內(nèi)按規(guī)定辦理了職工生育保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，連續(xù)計算繳費(fèi)年限的，可按規(guī)定享受生育保險待遇;超過3個月的，不予辦理保險費(fèi)補(bǔ)繳或職工生育保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)(參照基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時間)。
（7）失業(yè)人員失業(yè)前參加生育保險并連續(xù)繳費(fèi)的女職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間可享受符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用。
（8）退休人員退休前參加生育保險并連續(xù)繳費(fèi)的人員，退休后可享受符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用。
二、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：
首胎與再生育參保職工享受同樣的生育醫(yī)療費(fèi)支付待遇。
生育醫(yī)療費(fèi)待遇標(biāo)準(zhǔn):
(1)順產(chǎn)、助產(chǎn)成剖腹產(chǎn)生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
產(chǎn)前檢查費(fèi)1300元、順產(chǎn)2800元、助產(chǎn)(難產(chǎn)) 3000元、剖腹產(chǎn)、多胞胎產(chǎn)5200元。
(2) 流產(chǎn)、引產(chǎn)生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
門診流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)：340元
住院流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)：1095元
(3)參保職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
產(chǎn)前檢查費(fèi)1300元、順產(chǎn)2800元、助產(chǎn)(難產(chǎn))3000元、剖腹產(chǎn)，多胞胎產(chǎn)5200元。
(4)計劃生育門診醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)
門診宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)240元、門診宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)385元
(5)生育合并癥支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)
支付范圍:剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)
①病理檢查費(fèi): 231元
②經(jīng)腹子官肌瘤剔除術(shù): 300 元
①卵巢囊腫剔除術(shù): 187 元
④輸卵管結(jié)扎術(shù): 85元
⑤闌尾切除術(shù): 170元
⑥二次剖宮產(chǎn)術(shù): 85元
(6) 生育并發(fā)癥支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)、審核流程
支付范圍:
①重度貧血(血紅蛋白HCB小于6g/d1 )
②重度血小板減少(血小板計數(shù)小于5萬/立方毫升)
③產(chǎn)科出血(產(chǎn)前出血大于等于500ml.產(chǎn)后出血大于等于800ml )
④病理產(chǎn)科
⑤產(chǎn)科并發(fā)癥
⑥保胎
⑦官外孕
標(biāo)準(zhǔn):
以上支付范圍按照項目付費(fèi)，參保人員發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，需符合省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。
審核流程:
由醫(yī)保中心聘請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家，進(jìn)行生育并發(fā)癥的審核。各縣(市、區(qū))有生育并發(fā)癥的待遇支付統(tǒng)一到市醫(yī)保中心由專家審核進(jìn)行辦理。
(7)計劃生育醫(yī)療費(fèi)支付范圍。標(biāo)準(zhǔn)、審核流程范圍:
①輸卵管、輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)
②官內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、變型、異位或在絕經(jīng)1年后實(shí)施宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用，
標(biāo)準(zhǔn):
以上支付范圍按照項目付費(fèi)，參保人員發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，需符合省基本醫(yī)療保隆藥品目錄。診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。
審核流程:
由醫(yī)保中心聘請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家進(jìn)行審核，各縣(市、區(qū))有計劃生育醫(yī)療費(fèi)的待遇支付統(tǒng)一到市醫(yī)保中心由專家審核進(jìn)行辦理。
三、生育津貼結(jié)算范圍、條件、標(biāo)準(zhǔn)：
范圍:
生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以享受生育津貼產(chǎn)假休假天數(shù)計發(fā)，生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，全額計發(fā):低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足，
條件：
生育津貼是享受生育津貼產(chǎn)假休假期間工資的替代，生育津貼與產(chǎn)假工資不重復(fù)享受。參保職工與單位解除勞動關(guān)系的、解除勞動關(guān)系起始時間至享受生育津貼產(chǎn)假休假結(jié)束時間內(nèi)的產(chǎn)假休假期間不再享受生育津貼待遇，
標(biāo)準(zhǔn):
女職工生育順產(chǎn)津貼補(bǔ)助為98天:難產(chǎn)生育津貼補(bǔ)助為113天:生育多胞胎的、每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼。
女職工懷孕未滿3個月流產(chǎn)的、享受15天生育津貼:滿3個月未滿4個月流產(chǎn)的，享受30天生育津貼:滿4個月未滿7個月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼:滿7個月引產(chǎn)的，享受98天生育津貼。
四、辦理生育保險報銷需攜帶以下村料：
單位首次報銷需提供《生育待遇賬戶確認(rèn)書》(從www.tyyb.gov.cn網(wǎng)站下載)，由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一辦理，用人單位應(yīng)在職工分娩結(jié)束或妊娠終止之日起1年內(nèi)為職工申報生育保險待遇，截止生育報銷之日不得中斷生育保險繳費(fèi)。
(1)正常生產(chǎn)需攜帶以下材料:出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件(復(fù)印件留存)、出院證(原件留存)、費(fèi)用結(jié)算單據(jù)(原件留存)
(2)流產(chǎn)、引產(chǎn)需攜帶以下材料:出院證(原件留存)、門診病歷或住院病歷(原件留存)、費(fèi)用結(jié)算單據(jù)(原件留存)
(3)死胎需攜帶以下材料:出院證(原件留存)、住院病歷(原件留存)、費(fèi)用結(jié)算單據(jù)(原件留存)
(4)參保男職工未就業(yè)配偶生產(chǎn)需攜帶以下材料:出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件(復(fù)印件留存)、出院證(原件留存)、費(fèi)用結(jié)算單據(jù)(原件留存)、結(jié)婚證(復(fù)印件留存)、配偶未就業(yè)證明(原件留存)
(5)計劃生育門診醫(yī)療費(fèi)需攜帶以下材料:門診病歷(原件留存)、門診發(fā)票(原件留存)
(6)生育并發(fā)癥、計劃生育住院醫(yī)療費(fèi)需攜帶以下材料:出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件(復(fù)印件留存)、出院證(原件留存)、診斷建議書、病歷復(fù)印件、患者費(fèi)用匯總表(原件留存)
